Тема / Управљање ризиком у летачким операцијама
Прогрес ваздухопловства у технолошком, персоналном и организационом смислу модификовао је концепт безбедности тако да се управљање безбедношћу (eng. Safety Мanagement) усавршило до те мере да се на основу примењивих метода могу идентификовати опасности при извођењу летачких операција те да се управљање ризиком (eng. Risk Management) врши правовременом имплементацијом реактивних, предиктивних и проактивних мера које утичу на безбедност.
Еволуција размишљањa о безбедности утицала је на то да се и методологија проналажења узрока настанка ваздухопловних удеса временом мењала. Наиме, почетком развоја комерцијалног и војног ваздухопловства у раним 50′ и 60′ годинама прошлог века, сам фокус истраге се усмеравао на техничке факторе који су утицали на безбедност летачких операција. Са једне стране то је било условљено развојем технике где су се откази неминовно и дешавали а са друге стране то је био најједноставнији приступ анализи проблема. Након тога у ланац нежељених догађаја све више се увршћују грешке пилота, контролора и осталих учесника операција, људски фактор полако преузима примат, a у том периоду се тежиште пребацује на одговорност појединца у систему. Како фрекфенција ваздушног саобраћаја расте а процедуре и поступци летачког особља доводе се до аутоматизма, у складу са новом технологијом, поново се намеће питање како стопа удеса (eng. Mishap rate) и даље задржава своје вредности. Одговор лежи у организацији читавог система тако да се почетком 90′ година анализе и управљање ризиком фокусирају на организационе факторе који одређују безбедност.
Слика 1: Еволуција размишљања о безбедности летења
Савремене методе оцене безбедности ваздушне пловидбе подразумевају да систем управљања безбедношћу (eng. Safety Management System- SMS) управља системом као „живим организмом“ где комплексност операција зависи од фишеструких фактора који морају бити доведени у склад, довољан за безбедно и ефикасно извођење операција. Овом методологијом се не одређује „људска грешка“ као узрок догађаја већ се спроводи свеобухватна анализа које све чињење или нечињење је довело до такве грешке. На овај начин се појединац не ослобађа индивидуалне одговорности већ се изналази начин да се прецизно дефинише узрок ради превенције таквих догађаја у будућности.
На основу оваквог приступа долази се до извора (корена) проблема и поставља озбиљна основа за доношење адекватних реактивних, проактивних или предиктивних мера о којима ће касније бити речи.
Систем безбедности летења америчког ваздухопловства при оперативном управљању ризиком овај концепт види као сублимат 5М (eng. Man, Machine, Media Mission and Management). Међусобна интеракција човека, технике и окружења доводи до успешне или неуспешне мисије. Управљање безбедношћу у оваквом систему подстиче повећање успешности мисија а сам концепт представља полазну основу за управљање ризиком.
Слика 2: Модел 5М (USAF, AFPAM 90-902)
Међународна регулатива која дефинише Управљање безбедношћу представља прилог 19 Чикашке конвенције (eng. Safety Management – Annex 19) којом су регулисана питања безбедности међународног цивилног ваздухопловства између држава потписница конвенције. Ова област уређује се и приручником за управљање безбедношћу (eng. ICAO Safety Management Manual, Doc 9859) који има за циљ да државама чланицама пружи смернице за развој и примену Националног програма безбедности. Овај приручник такође ближе одређује успостављање Система управљања безбедношћу (eng. Safety Management System– SMS) за сваку организацију. Када помињемо међународну регулативу оно што је свакако актуелно то је је документ који је издала Европска агенција за безбедност ваздушног саобраћаја – EASA, који представља Европски план за безбедност летења за период 2019-2023 (eng. European plan for aviation safety EPAS 2019-2023).
Национална регулатива која проистиче из наведене међународне, пре свега се односи на Национални програм безбедности у цивилном ваздухопловству („Службени гласник РС“, бр. 38/2015) као и Национални план безбедности 2017-2018.
Када упоређујемо ваздушни комерцијални саобраћај са другим видовима транспорта често констатујемо да је летење авионом најбезбедније. То је чињеница (Дијаграм 1). Међутим приликом удеса комерцијалних ваздухоплова постајемо сведоци катастрофа чије су последице несагледиве.
Највећа катастрофа забележена у историји ваздухопловства (Тенерифе, 27.03.1977. године) однела је у једном тренутку 583 живота. Како би се овакве и сличне катастрофе спречиле или умањиле успостављен је систем управљања безбедношћу који подразумева идентификацију опасности, процену ризика и имплементацију мера на свим нивоима.
Дијаграм 1: Људске жртве у саобраћају у САД у 2009. години
(Researach and Innovative Technology Administration – RITA US DOT 2011)
Управљање ризиком (eng. Risk Management) је процес идентификације, процене, контроле и умањења ризика ради прихватања оптималног ризика а у циљу безбедног извођења операција. Ризик представља комбинацију вероватноће и озбиљности последица настанка угрожавања безбедности услед изложености различитим врстама опасности током извођења летачких операција.
Дијаграм 2: Фазе управљања ризиком
(European plan for aviation safety EPAS 2019-2023)
Фазе (кораци) који проистичу из саме дефиниције зависно од методологије и концепта управљања могу се сврстати у 5 основних корака.
- Идентификација опасности,
- Процена ризика,
- Анализа и дефинисање мера за контролу ризика,
- Имплементација мера и праћење мера за контролу ризика,
- Mерење безбедносних перформанси система
1. Идентификација опасности (eng. Hazard Identification) као први корак у управљању ризиком представља фундамент у процесу процене ризика у једној операцији. Значај одређивања опасности може се сликовито објаснити са Хајнриховом пирамидoм (Herbert W. Heinrich) који је изнео концепт да ће смањење броја мањих инцидената довести до смањења и броја удеса што је и представио у одређеном математичком односу 1:29:300 који је постао познат као Хајнрихов закон. Ако би се то повезало са тренутном класификацијом угрожавања безбедности у националном цивилном и војном ваздухопловству то би значило да приликом 300 незгода долази до 29 озбиљних незгода и 1 удеса. Ово је статистички показатељ који није нужан, даје праву слику колико је битно идентификовати опасности ради правилне и усмерене анализе постојећих ризика у окружењу. Оно што треба узети у обзир је да су наведени догађаји само врх леденог брега сазданог од низа опасности који у већини случаја остају непријављени. Процена је да приликом оваквог односа догађаја постоји 3000 непријављених догађаја који утичу на безбедност. Зато је култура извештавања као део безбедносне културе јако битна у фази идентификације опасности.
Слика 3: Хајнрихова пирамида
Опасност (eng. Hazard) је ситуација, стање или активност у коме се јавља могућност појаве потенцијалног нежељеног догађаја који би могао проузроковати повреду особља, оштећење опреме, губитка или смањење могућности за обављање првобитне функције. (O. Чокорило, Безбедност ваздухоплова, 2017).
Пример идентификације опасности на првом нивоу одговорности може бити следећи. Пилот борбеног млазног авиона креће на лет са неадекватно подешеном летачком опремом. Уколико се лет одвија по плану ова чињеница остаје само потенцијална опасност која нема утицаја на безбедност лета. Међутим, у случају да се у току лета догоди след несрећних околности те да пилот мора напустити авион „катапултирањем“ помоћу избацивог седишта сада он директно бива изложен ризику који није занемарив. Приликом „катапултирања“ при великом оптерећењу, које може износити и до 14 јединица, неправилно подешена летачка опрема неће испунити своју заштитну сврху а велика је вероватноћа да ће „лабава“ чизма остати у кабини приликом напуштања авиона избацивим седиштем што може утицати на озбиљно повређивање пилота приликом искакања и приземљења. Такође уколико рецимо дође до „експлозивне декомпресије“ на великим висинама, неправилно подешена кисеоничка маска на кациги пилота може имати далекосежне последице по пилота које могу имати и смртни исход. Суштина је да уколико све иде по плану неправилна подешеност опреме представља само потенцијал који може довести до нежељених ефеката у одређеним ситуацијама. Наравно, што више таквих потенцијалних опасности уочимо на свим нивоима, могућност контроле и умањења ризика биће већа.
Опасности постоје на свим нивоима организације летачких операција и оне се могу уoчити путем система извештавања, инспекција или ревизија. Удеси и озбиљне незгоде настају када дође до интеракције између „окидача“ и потенцијалних опасности. Зато резултат ове фазе треба бити идентификација опасности пре него оне доведу до озбиљнијег угрожавања безбедности. Постоје 3 методе за идентификацију опасности: реактивна (опасност уочена након угрожавања безбедности који су се већ догодили), проактивна (подразумева анализу ситуације у реалном времену и уочавање опасности за време извођења операција и предиктивна (прикупљање података у циљу превенције будућих догађаја). Традиционални приступи управљања безбедношћу користе углавном прве две методе док савремени приступ користи предиктивну методу као једну од најефикаснијих за правовремену идентификацију опасности на свим нивоима.
2. Процена ризика (eng. Risk Assessment)
Процена ризика представља једну од кључних фаза у процесу управљања ризиком. У овој фази потребно је утврдити три компоненте ризика и проценити њихов међусобни утицај путем матрице ризика и то: изложеност ризику, вероватноћу појаве ризика и озбиљност последица појаве ризика.
Изложеност ризику процењујемо на основу мерења учесталости одређених појава и нивоу изложености одређеним идентификованим опасностима као и на основу анкета, инспекција и контрола. Ова компонента може бити исказана кроз време, близину, величину или фрекфенцију изложености одређеној опасној појави. Разумевање нивоа изложености ризику олакшава процену остале две компонете ризика.
Процена вероватноће појаве ризика
најчешће се сврстава у 5 категорија
(табела 1):
Процена озбиљности последица појаве ризика најчешће се сврстава у 5 категорија (табела 2):
На основу анализа свих компоненти ризика формира се композитна матрица ризика (табела 3):
Поступак и методологија формирања композитне матрице ризика и њена веродостојност увећава се анализом историјских података везаних за сличан догађај. Базе података које се односе на ризик који се процењује значајан су алат у одређивању категорије компоненти ризика. Када не постоје забележени подаци процена се може вршити на основу постојећих трендова или на основу експертског мишљења.
3. Анализа мера за контролу ризика
Након
извршене процене ризика потребно је деловати на тај начин да се акцијама ризик
у току извођења операција доведе у зону где се може контролисати, односно на
крају и прихватити (слика 4). Анализа мера за контролу ризика обухвата
идентификацију опција за контролу, одређивање ефеката контролних мера и
одређивање приоритета мера за контролу ризика. Опције за контролу ризика које
имамо су следеће: неприхватање, избегавање, одлагање, трансфер, рашчлањивање,
компензовање и умањење ризика. Утврђивање ефекта одређених мера помоћи ће нам
да у матрици ризика самањимо одређене индексе вероватноће или озбиљности
последица ризика што ће у крајњем случају довести до смањења укупног ризика. И
на крају за сваку опасност треба одредити приоритет у смислу доношења мера на свим
нивоима извођења операција.
Слика 4: Зоне ризика
Треба имати у виду 4 основна принципа повезана са управљањем ризиком приликом ове фазе процеса:
- Не прихватати непотребан ризик;
- Доносити одлуке о ризику на одговарајућим нивоима организације;
- Прихватити ризике када бенефити превазилазе трошкове;
- Интегрисати процес оперативног управљања ризиком у планирање и руковођење летачким операцијама на свима нивоима.
Дијаграм 3: Графички приказ процеса управљања ризиком
4. Имплементација мера и праћење мера за контролу ризика
Период када треба уградити мере за контролу ризика заправо је период када се сам процес усмерава на безбеднији колосек а резултати почињу да излазе на видело. Ова фаза је јако битна јер се у њој мора прецизно дефинисати које препоруке и мере морају бити спроведене, ко их спроводи и у ком временском року. Праћење ових акција и последица које производе јако је важно како би се контролисао укупан ризик унутар система што уједно омогућава њихову корекцију у реалном времену. Мере које имплементирамо на основу метода идентификације опасности могу бити следеће:
- реактивне (настају као последица догађаја који су се већ догодили);
- проактивне (реакције на процесе који се тренутно одвијају);
- предиктивне (настају као резултат анализа претходних забележених ризика и превентивно делују на догађаје у будућности).
4. Мерење безбедносних перформанси система
Финална фаза у процесу управљања ризиком је мерење безбедносних перформанси система. У оквиру овог корака остварују се два циља. Са једне стране, прате се промене настале као резултат имплементираних мера, а са друге, прате се летачке операције и систем како би се идентификовале нове безбедносне појаве-опасности. Евалуације система такође могу бити системски алат за праћење система. На основу њих се проверава сврсисходност регулативе и у којим деловима организације је потребно направити системске искораке.
Најбољи начин да се измере перформансе безбедности летења у једном систему је да се дефинише степен угрожавања безбедности летења. Велики системи као што је Ваздухопловне снаге САД (USAF) стање свог система безбедности летења прате-мере нао основу стопе удеса (eng. Mishap rate). Стопа удеса представља ништа друго него број удеса класе А, мерено на 100.000 сати налета. Под удесом класе А (eng. Class A Mishap) сматра се удес који има макар једну од следећих последица:
- Директни трошкови настали као последица удеса већи од 2.000.000USD
(трошкови настали на имовини Министарства одбране, имовини трећег лица као и трошкови потребни за еколошку санацију места удеса);
- Потпуно уништен ваздухоплов;
- Смрт или трајни инвалидитет учесника удеса.
Овако изгледа преглед стопе удеса у америчком ратном ваздухопловству за претходни период од 10 година (Дијаграм 4). Као што се види из приложеног дијаграма тренд стопе удеса је опадајући а у 2018. години догодило се укупно 21 удеса класе А, а стопа је износила 1.27.
Дијаграм 4: Преглед стопе удеса и броја удеса по категоријама
(Air Force Safety Center, USAF, 2018)
Европска агенција за безбедност ваздушног саобраћаја (EASA) у свом годишњем извештају из 2018. године између осталих даје и преглед броја и стопе удеса са катастрофалним последицама, удеса без жртава и озбиљних незгода за период од 2013. до 2017. године мерено на милион извршених комерцијалних летова.
Дијаграм 5: Преглед броја удеса и стопе удеса за комерцијални летове
(Annual Safety Review 2018, EASA)
Мерење безбедносних перформанси на националном нивоу изводи се ограничено без одговарајућих параметара који би могли да мере тренд у оквиру система безбедности националне ваздушне пловидбе. Не постоји дефинисана методологија којом би се мерио степен угрожавања безбедности а везано за мањи налет који се остварује у односу на претходно наведене системе како у цивилном тако и у војном сектору. Анализа у годишњим извештајима представља само број удеса, озбиљних незгода и незгода и евентуалну фрекфенцију њихових дешавања без одређивања било каквих тежинских коефицијената везано за категорије угрожавања. У таквој консталацији догађаја за нас статистички гледано отказ радио везе и удес са катастрофалним последицама имају исту тежину. Другим речима ми не меримо нити пратимо тренд перформанси система већ само констатујемо оно што нам се догодило у претходном периоду.
Дијаграм 6: Преглед броја удеса и озбиљних незгода за период 2007-2017. године
(Центар за истраживање несрећа у саобраћају, Годишњи извештај за 2017.)
Табела 3: Преглед броја удеса у војном ваздухопловству 2008-2018. године
(Н. Радојковић, Регистратори параметара лета у истрази мешовитог удеса у ваздушном простору Републике Србије, Сабраћајни Факултет, 2017)
Свака летачка операција носи свој ризик. Нулти ризик постоји само онда када нисмо у ваздуху. Али да би се задаци, мисије и летачке операције изводиле безбедно и сигурно потребно је да на свим нивоима уочавамо опасности и контолишемо ризик који постоји. Сви напори које улажамо да би спасили макар један људски живот су занемарљиви у односу на оно што можемо постићи. Сама процедура или регулатива неће сачувати људе, ваздухоплове или имовину. Сачуваће је наша свест да ако учествујемо у летењу, у томе нисмо сами и да зависимо једни од других. А ризик који прихватамо не сме бити ван границе прихватљивог јер онда не угрожавамо само себе већ и читав систем. А систем су нико други него људи.
Н.Р.
