Темa I

Тема 1/ Безбедносна култура (Safety culture)


 

Термин Безбедносна култура (eng. Safety Culture) се по први пут користи након нуклеране катастрофе 1986. године у Чернобиљу, Украјина.  Наиме приликом извођења теста у нуклеарној електрани услед погрешног безбедносног приступа од стране недекватно обученог персонала долази до једне од највећих еколошких катастрофа у историји људске цивилизације. Безбедносна култура као део организационе културе почиње да се прожима кроз широк спектар различитих индустрија као што су: нафтна, хемијска, железничка, медицинска и за нас посебно интересантна ваздухопловна индустрија [1]. Безбедносна култура се јавља као природна последица чињенице да у авијацији људи чине систем. Иако је Чернобиљ 2011. године званично проглашен за туристичку атракцију, жртве и последице ове нуклеране катастрофе „опомињу“ шта се све може догодити уколико имамо погрешан приступ, неодговарајућу свест и неизграђену безбедносну културу.

Безбедносна култура је начин на који се безбедност посматра, вреднује и добија приоритет у организацији. То одражава стварну посвећеност безбедности на свим нивоима у организацији. Такође се то може описати као „како се организација понаша када нико не гледа“. Безбедносна култура није нешто што добијате или купујете; то је нешто што организација стиче као производ комбинованих ефеката организационе културе, професионалне културе и често националне културе. Безбедносна култура стога може бити позитивна, неутрална и негативна. Њена суштина је у ономе што појединци верују о важности безбедности, укључујући и мишљења њихових колега, и надређених о безбедности као приоритету [2].

Безбедносна култура садржи четири кључна елемента и то [3]:


  • култура извештавања, која охрабрује запослене да откривају информације о опасностима о безбедности летења и да извештавају о њима;
  • култура не-кажњавања (Just culture), промовише не-кажњавајуће радно окружење, подстиче и награђује запослене за пружање битних информација везаних за безбедност али и подразумева одговорност за намерно кршење правила;
  • флексибилна култура, култура прилагођава окружење за новонастале промене и омогућава брже и једноставније реакције на појаве угрожавања безбедности летења;
  • култура учења, жеља за променом, заснована на безбедносним индикаторима и опасностима откривених током процене ревизије и анализе незгода.

Узимајући у обзир традицију и прогрес развитка српског ваздухопловства можемо рећи да смо на том пољу имали времена да изградимо сопсвену културу у области безбедности летења. У златно доба авијације крајем 70′ и почетком 80′ година прошлога века  југословенска ваздухопловна индустрија била на пијадесталу европских организација у то време. И западна и источна школа утицале су на изграђен квалитетан и одговоран приступ према техници, а постојање висококфалификованог кадра сврставало је наше ваздухопловство у ред водећих на простору Југоисточне Европе. Овакав след догађаја утиче на то да рецимо пилоти ЈАТ буду једни од цењенијих у то време док су наши борбени пилоти летели на најсавременијим апаратима тог доба. Основну базу кадра ваздухопловне индустрије чинили су како  људи из РВ и ПВО тако и из осталих ваздухопловних завода, института, фабрика и других институција широм СФРЈ. Ваздухопловна култура преносила се са колена на колено, а упутства „писана крвљу“ пилота примењивала су се до најситнијих детаља. Били смо једна од ваздухопловних сила са високим нивоом безбедносне културе.

Сијасет је примера који подржавају ову тезу. Пилоти су систематски „од ливаде до стратосфере“  обучавани како да најбезбедније управљају авионом, воде навигацију и комуницирају са надлежним контролама летења. Кроз обуку усађено им је да не лете на технички неисправним ваздухопловима макар одступања била и минорна у односу на прописане (одступање од 1 степена више од дозвољеног на навигацијском инструменту био је разлог да се  пилот врати са задатка). Специјалисти ваздухопловне медицине бринули су о пилотима свакодневно изграђујући код њих такав људски фактор који је могао да предвиди евентуалне опасности и пре него што би се оне десиле. Техничари су радили на техници по својим подсетницима пре него ли су су многи други и чули за појам „чек листа“ а њихова стручно специјалистичка обука била је импозантна и прагматично постављена на право место у систему безбедности летења. Апарати и инфраструктура као и стандард ваздухопловаца  били су за респект у односу на остале.

Негативни аспекти тог златног доба авијације су донекле садржани у погрешном приступу анализи удеса и незгода  где се неретко тражио кривац а нису суштински истражени узроци који су довели до несрећа. Самим тим и препоруке нису биле адекватне. Рецидиви таквог приступа истрази постоје и данас у војном и цивилном сектору.

Нажалост током грађанских ратова на простору СФРЈ и у НАТО агресији долази до урушавања таквог једног уређеног система, техника и инфраструктура бивају уништене а, нажалост, и људи се мењају. Почетком 21. века када методи оцене безбедности ваздушне пловидбе бивају усавршени и третирају ваздухопловну организацију као један „живи“ организам, наш стручни кадар се осипа у потрази за бољим, техника преживљава само захваљујући резервама и сналажљивости људи који је одржавају а сами односи у систему безбедности бивају у најмању руку поремећени. Свест о безбедности која је деценијама изграђивана урушавала се из дана у дан. Тако су настали парадокси да се делови донирају са једних ваздухоплова на друге, да се понекад лети и на делимично исправној техници, процена ризика пре и током извођења операција се радила делимично што је прузроковало да се често прихвата непотребан ризик а само управљање ризиком остајало је у домену нестручности доносиоца одлука. Као производ таквог односа „ваздухопловаца“ према ваздухопловству дешавају се удеси чија стопа вишеструко превазилази ваздухопловства у региону а наши пилоти у односу на остварени налет постају жртве много чешће него припадници других ваздухопловстава.

Међутим у годинама када се српска авијација подигла из пепела, када се флота авиона Ер Србије шири а концесионар преузима аеродром Никола Тесла, када српска индустрија поново производи сопствени авион Ласта а ловачка авијација поново узлеће на крилима донираних Мигова питамо се да ли смо ми као ваздухопловци спремни да мењамо своју свест о нашој безбедносној култури?

Како би се вратили на прави пут, свака индивидуа у оквиру ваздухопловне организације требало би да самокритично преиспита своју свест о безбедности летења и да нормира праг толеранције за одређене врсте ризика које постоје. Да би се то успело, само системска идентификација опасности, процена ризика и управљање ризиком у операцијама омогућиће појединцима и групама у оквиру организације да препознају „окидаче“ за акције које се морају предузети.  Други важан ослонац безбедносне културе представља извештавање о догађајима. Било да је то обавезно (Mandatory Occurence Reporting, MOR, ICAO Anex 13, chapter 8 )  или добровољно извештавање о настанку угрожавања безбедности летења сама суштина подразумева да циљ извештавања није проналажење и третирање кривца већ од ранија исказана намера за доношење предиктивних и проактивних мера како се слични догађаји не би дешавали у будућности. У пракси постоји и принцип заштите индетитета учесника у догађају што је са једне стране ствар безбедносне културе а са друге стране и модел дефинисан Законом о заштити података о личности.

 

У наставку су дати одређени принципи и карактеристике позитивне безбедносне културе [4]:


а) руководиоци и запослени, индивидуално и колективно, доносе одлуке и предузимају акције у циљу промоције безбедности летења;

 б) појединац или група поседиuју самокритичност у односу на своје понашање и процесе у оквиру организације и прихватају критику других како би повећели могућност за промену и унапређење организације;

ц) руководиоци и запослени деле заједничку свест о опасностима и ризицима унутар организације и имају свест и потребу да управљају ризиком;

д) појединци делају и доносе одлуке у складу са заједничким уверењем да је висока безбедност летења начин на који они обављају свој посао;

e) веома је важно да појединци буду информисани и да информишу остале о безбедности летења;

ф) појединци верују њиховим колегама и надређенима у вези њихових искустава, и пријављују грешке и недостатке како би подстакли да се такве ствари не дешавају у будућности;

 

 Примери различитих безбедносних култура [2]:


Безбедносна култура:

Карактеристике:

Негативна Неутрална Позитивна
Информације  o опасностима су: потиснуте игнорисане активно се трага за њима
Лица која пријављују догађаје од значаја за безбедност се: обесхрабљују или кажњавају толеришу обучавају и охрабрују
Одговорност за безбедност се: избегава фрагментише дели
Дистрибуција информација од значаја за безбедност се : обесхрабљује дозвољава али и обесхрабљује награђује
Откази доводе до: прикривање локалних проправки истрага и системске реформе
Нове идеје се: не прихватају се сматрају новим проблемима (не шансама) прихватају са одобравањем

 

Безбедносна култура може имати директан утицај на безбедност перформанси система. Ако неко сматра да безбедност заиста није важна, чак и привремено, тада ће заобилазна решења, „сечење кривина“, и небезбедне одлуке и процене бити крајњи резултат, нарочито ако постоји мали опажени ризик уместо очигледне опасности. Међутим, типичан и разумљив први одговор на безбедносну културу је: „Ми већ имамо систем управљања безбедношћу (СМС), зашто нам је потребна и безбедносна култура?“. Систем управљања безбедношћу представља компетентност једне организације у области безбедности, и важно је да свака организација успостави СМС и обезбеди компетентно особље за спровођење СМС. Међутим, таква правила и процеси не могу увек да се прате, нарочито ако људи у организацији верују да је нпр. „одвијање саобраћаја“ примарни приоритет, чак и ако се понекад предузимају ризици. Људи добијају такву идеју од својих колега, а нарочито од својих надређених, укључујући највиши менаџмент. Да би обезбедили одговарајућу посвећеност безбедности, ораганизациони лидери морају показати да је безбедност приоритет [2].

У данима када  српска авијација поново шири шири своја крила треба имати у виду да постојање материјалних ресурса само по себи није довољно за функционисање система. За његово функционисање потребни су људи а нажалост наш ваздухопловни кадар је на заласку својих каријера а занављање млађим је процес који се не може учинити преко ноћи. Како било, да би се ствари поставиле на право место потребна је жеља да се то и уради, стручан кадар који ће уједно и да доноси адекватне одлуке и свест да се уништени ваздухоплов може заменити али људски живот никада. Сама свест о безбедности летења као делу читаве безбедносне и националне културе је у нама самима. Треба само да је препознамо и поделимо са другима.

 

 

Н. Р.


  1. Eurocontrol, safety-culture-atm-overview-final-low, 2008;
  2. Оља Чокорило, Безбедност ваздухоплова, 2017;
  3. Eurocontrol ,Safety Intelligence for ATM CEOsA White Paper, 2013;
  4. ICAO, Doc 9859, Safety Management Manual, 2018;
  5. Eurocontrol, Safety Culture in ATM, An overview, 2008;

2
Leave a Reply

avatar
2 Comment threads
0 Низ одговора
0 Followers
 
Most reacted comment
Hottest comment thread
1 Comment authors
Cobalt 50 Recent comment authors
  Претплати се  
Најновији Најстарији Највише гласова
Обавести све
Cobalt 50
Гост
Cobalt 50

Odličan i vrlo jasan presek stanja na terenu, ali i analiza uzroka i posledica koje su sada poprilično vidljive svakom dobronamernom zaljubljeniku u vazdušni prostor i letačke aktivnosti. Napustili smo (sticajem okolnosti i usled stvorenih prilika i uslova života) mnoge pozitivne tokove, koje su naše kolege godinama mukotrpno izgrađivali i dovodili u uzročno-posledičnu vezu. Naš letački i sveukupni kadar je bio prepoznatljiv i cenjen širom planete. Naše dozvole su bile rado/lako prihvaćene svugde, što danas više nije slučaj. Odlazi nam kadar koji ima iskustvo ili koji je sada završio studije visokim ocenama i stekavši malo prakse – nestaje u europski… Прочитај још »

trackback

[…] ticala se bezbednosne kulture (Safety Culture), a tekst predsednika Fondacije Nebojše Radojkovića, koji je objavljen na sajtu, prenosimo vam u […]

Top